2007年，《中华消化杂志》组织国内消化内科、外科、放射科、核医学等学科的部分专家制定了《不明原因胃肠出血（OGIB）诊治推荐流程》（2007年3月南京） 2017年）》[1]，推动了国内对OGIB的研究，提高了其诊断和治疗水平。当时，OGIB被定义为：常规胃肠内镜检查（包括上消化道内镜检查食管降段至十二指肠和结肠镜（从肛门直肠到回盲瓣）和常规钡剂X线检查不能确定持续性或反复性消化道出血的病因。2012年，《中华消化杂志》再次组织专家修订了推荐流程。 OGIB的定义中增加了小肠CT作为检查方法[2]，2015年国内《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》仍将OGIB定义为“持续性或持续性”。常规内镜检查（包括胃镜和结肠镜）无法确定原因的反复发作的“胃肠道出血”[3]。
近年来，胶囊内镜、小肠镜、X线造影等小肠检查技术在国内逐渐普及，大多数OGIB都能明确诊断，主要是小肠出血（小肠）。 目前，继续沿用这一定义已不再适合临床使用。 因此，国内有学者对此进行了讨论，建议在OGIB的定义中增加胶囊内镜、肠镜、影像学等检查方法[4]。 目前认为OGIB应定义为：常规胃肠镜（包括上消化道内镜和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查（包括消化道各部位）后出现不明原因的持续性或反复性消化道出血。 2015年，美国胃肠病学会提议用更明确的“小肠出血”取代传统的OGIB定义[5]。 因此，有必要及时更新2012年制定的推荐流程，与时俱进。
本共识的制定方法如下：
1.“陈述()”构建：通过系统文献检索，结合小肠出血诊治中的重点或热点问题，构建相关“陈述”。 《声明》的起草过程中，参考了PICO（、、、）原则[6]，并参考了相关国际指南[5]。
2.证据质量（of）和推荐强度（of）的评估：采用GRADE（of，and）系统评价证据质量和推荐强度[7]。 证据质量分为四个级别：高质量、中等质量、低质量和极低质量。 推荐强度分为两个级别：强推荐（收益显着大于风险，反之亦然）和条件推荐（收益大于风险，反之亦然）。 证据的质量只是决定推荐强度的因素之一，低质量的证据也可能导致强有力的推荐。
1. 小肠出血概述
小肠的解剖结构包括十二指肠、空肠和回肠。 由于十二指肠出血通常可以通过上消化道内镜检查来诊断，狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回肠出血。 小肠出血可分为：显性小肠出血，表现为吐血、黑便或血便等可见出血； 潜伏性小肠出血，表现为反复缺铁性贫血和大便隐血试验阳性。 小肠出血占消化道出血的5%～10%，其常见原因见表1。
小肠出血的常见原因
2. 小肠出血的诊断方法和评估
(一)病史及体格检查
对于疑似小肠出血的患者，应首先仔细询问其病史（包括现时症状、既往病史、用药史、家族史等）。 详细可靠的病史和体格检查是诊断小肠出血的基础。
(2)内窥镜检查
1. 常规内窥镜检查：
常规内镜检查，包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，是小肠出血的初步检查。 在初次检查时，可能会因病灶较小、位置隐蔽或检查人员经验不足而漏诊。 容易被漏诊的病变包括毛细血管扩张、息肉、糜烂等微血管病变以及位于视野盲区的病变。 初次检查阴性的患者西甲硅油乳剂主要治疗的疾病是，必要时可重复进行内镜检查，有助于减少漏诊，提高诊断率。
2.胶囊内镜检查：
目前，胶囊内镜已成为小肠疾病的一线检查技术，也是小肠出血的主要诊断方法之一[8]。 胶囊内镜对疑似小肠出血的诊断率为38%～83%[9]，胶囊内镜阴性患者的再出血率为6%～27%[10,11]。 反复检查可提高诊断率。 诊断率与出血状况密切相关。 显性出血和持续性出血的诊断率明显高于隐匿性出血和间歇性出血。 急诊胶囊内窥镜检查常常因视野不佳而无法查明原因。 择期胶囊内镜检查的最佳时间是出血停止后2周内。 择期胶囊内窥镜检查需要肠道准备。 聚乙二醇（）电解质粉可作为胶囊内镜检查的常规肠道准备泻药。 聚乙二醇联合聚二甲基硅氧烷可以改善小肠的图像质量，但促动力药物并不能改善全小肠检查的图像质量和成功率[8]。 建议用法：检查前12小时禁食，检查当天提前4小时服用1L聚乙二醇溶液，吞咽胶囊内镜前30分钟服用8mL西甲硅油乳剂（含西甲硅油32mg，使用250粒） mL 与水混合并充分混合）。
胶囊内镜的优点是无创，但缺点如下：①不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部重复观察、活检、治疗等操作； ②肠内容物残留和蠕动障碍会影响消化道的整体观察； ③当出现大量出血或血块时，视野不清，容易漏诊病灶，无法诊断病因。 当肠道变窄时，就有滞留的风险； ④ 胶囊内窥镜的移动速度无法控制； ⑤ 胶囊内窥镜由自带电池供电。 在某些情况下，电池电量在胶囊通过回盲部之前就耗尽了。
3.肠镜检查：
小肠镜检查是目前小肠疾病的主要检查方法。 探条小肠镜已不再使用，推式小肠镜也很少使用。 目前应用最广泛的是各种器械辅助肠镜。
①推进式小肠镜检查：
推入式小肠镜是一种比较传统的小肠检查技术，插入深度为幽门以下90～150厘米。 但患者依从性差，操作技术要求高。 仅适用于近端小肠病变的检查和治疗，目前已基本用于检查。 被球囊辅助肠镜检查所取代。
②双气囊小肠镜（-，DBE）：
DBE经口检查可达幽门以下240-360厘米，经肛门检查可达回盲瓣以上102-140厘米，远远优于推入式小肠镜和结肠镜。 通过经口和经肛门内窥镜的联合应用，可以无盲点地检查整个小肠。 DBE检查对疑似小肠出血及其他小肠疾病的诊断率为60%～80%[5]，且诊断显性小肠出血的阳性率高于隐匿性出血[5]。 DBE的优点是可以在直视下进行小肠活检，除了诊断外，还可以进行内镜治疗。 缺点是这种检查是侵入性检查，对操作技术要求较高。 DBE并发症的发生率为0.8%～1.2%[12,13]，严重并发症主要是急性胰腺炎和肠穿孔。 急性胰腺炎主要见于经口检查，而肠穿孔多见于有腹部手术史和息肉切除史的患者。 腹胀、腹痛曾是球囊辅助小肠镜术后常见症状，但应用二氧化碳吹入可缓解症状，增加内镜插入深度，提高对接率[14]。 如果进行内镜治疗，并发症发生率约为4%[12]。
与胶囊内镜相比，DBE的总体诊断率相似[15]，特别是对血管和炎症病变的诊断。 但息肉和肿瘤病变的诊断存在差异。 有研究报道，胶囊内镜检查仅发现小肠出血而未发现病变的患者中，64.6%的患者可以通过DBE发现病变[16]。
③单球囊小肠镜（-，SBE）：
SBE是继DBE之后常用的小肠疾病检查方法。 总体来说，SBE的设计理念和操作技术与DBE类似，但安装和操作比DBE更方便。 SBE对疑似小肠出血的诊断率为65%～74%，与DBE相似[17,18]。 SBE的检查时间比DBE短，但SBE的全小肠检查完成率明显低于DBE[19]。
④螺旋小肠镜（SE）：
SE由螺旋外管和内窥镜组成。 它是一种新开发的检查方法。 其操作简单易行，进入速度快，操作技术比球囊肠镜更容易掌握。 就小肠出血的诊断率而言，DBE、SBE、SE基本差异不大； SE的手术时间比球囊辅助小肠镜短； SE的插入深度比DBE短，与SBE没有太大区别[20,21,22]。
(3)CT/MRI小肠影像检查
CT/MRI小肠影像检查是一种无创检查，容易被患者接受。 可在较短时间内完成整个小肠病变的评估，可观察腹部实质器官及肠腔内外的情况，并可观察病变与邻近血管、淋巴结的关系进行显示，有利于术前评估。 作为小肠出血的初步影像学筛查西甲硅油乳剂主要治疗的疾病是，小肠计算机断层扫描（CTE）应是首选。 MRI检查虽然没有X射线，对软组织的分辨率较高，但相对耗时且空间分辨率不如CT检查。
1.小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）：
口服造影剂充满小肠管腔后，进行CT平扫和多期增强扫描。 经过图像处理后，可显示小肠管腔、肠壁、肠系膜、血管、腹膜后及腹腔内实质器官。 这是一个非常重要的项目。 良好的小肠检查方法在我国已得到广泛应用。 有荟萃分析显示，CTE对疑似小肠出血患者的诊断率为40%，但对浅表溃疡、糜烂、毛细血管病变的诊断率不高[23]。 CTE 和胶囊内窥镜检查具有很强的互补性。 一次检查呈阴性后，另一次检查通常会产生阳性结果。
CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血率≥0.3 mL/min）的患者。 荟萃分析显示，CTA 的敏感性和特异性分别为 89% 和 85% [24]。 对于血流动力学稳定的急性大肠出血患者，可先行CTA检查，若有阳性发现，可在血管造影下进行栓塞治疗。
进行小肠CTE检查时，可以进行动静脉三维重建，因此小肠CTE可以同时完成CTA和计算机断层扫描静脉造影（CTV）检查，而不需要额外进行腹部CTA或CTV检查。 这种在一次检查中完成腹部、盆腔器官和血管多期扫描的检查被称为“一站式检查”。 对于小肠疾病的诊断非常实用有效，但不适合急性大出血患者。
2.小肠磁共振成像（MRE）：
目前小肠MRE检查在小肠出血诊断中应用的研究较少，其诊断价值尚不明确。 MRE可显示的肠道异常主要是肠壁增厚和强化、肠腔狭窄、肠扩张等，对小肠CD，特别是早期CD有较高的诊断价值[25]，对浅表溃疡、糜烂和毛细血管等有较高的诊断价值。病变的诊断价值有限。 如果儿童高度怀疑小肠CD，建议首选小肠MRE。 此外，当无法进行 CTE 检查时，可以使用 MRE。
(4)血管造影
与CTA不同，血管造影是一种侵入性检查，适用于活动性出血（出血率≥0.5 mL/min）的患者。 小肠出血的诊断率约为50%[26]。 血管造影是血流动力学不稳定的急性大肠出血患者的首选。 血管造影的优点是可以直接进行血管栓塞治疗，止血率高。 缺点是属于侵入性检查，涉及放射线照射，还有发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险。 血管造影对于肿瘤、血管发育不良引起的出血性病变有很大的诊断价值，而出血的直接征象是造影剂溢出。 小肠肿瘤的影像学特点是血管丛，伴有血管移位、包围、痉挛、狭窄； 肠血管扩张性病变的影像学特征为血管丛、肠壁静脉扩张、周围血管迂曲、杵状扩张。
(5) 核素扫描
放射性核素扫描仅对活动性出血（出血率≥0.1～0.5 mL/min）有诊断价值，诊断率约为50%。 特别适用于间歇性、迟发性小肠出血[27]，不适合大出血患者。 使用99Tcm标记的壁细胞是一种检测憩室出血的方法，也称为迈克尔扫描[28]。 对于疑似憩室出血的患者和疑似小肠出血的儿童，可考虑进行放射性核素扫描。
(6)X线钡餐检查
小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。 全肠钡剂造影对小肠出血的诊断率较低，假阴性率较高。 小肠钡剂灌肠对小肠出血的诊断率为10%～21%[29]，优于全小肠钡剂造影。 随着小肠CTE、胶囊内镜和小肠镜的广泛应用，小肠钡剂检查在小肠疾病的诊断中的作用逐渐下降，但对小肠憩室和粘连性病变的诊断仍有一定的价值。
(7)手术探查及术中内窥镜检查
如果通过上述多种检查方法仍无法确定原因，且反复出血严重影响患者的生活质量或生活，建议进行手术探查和术中胃镜检查。 术中内镜对疑似小肠出血的诊断率为58%～88%，主要并发症包括浆膜撕裂、肠系膜血管撕脱、迟发性肠梗阻等[30]。
小肠出血各种检查方法的比较见表2。
表2 小肠出血各种检查方法比较
3. 小肠出血诊断和治疗的推荐程序
2007年，国内专家结合国情修改了美国胃肠病学会提出的OGIB诊疗流程，首次制定了我国推荐的OGIB诊疗流程[1]。 在2012年更新的推荐流程中，小肠CTE、胶囊内镜、小肠镜联合列为小肠的主要检查技术[2]。 近年来，研究证据更加丰富，诊疗流程也不断优化，如图1所示。
图1 小肠出血诊治推荐流程
4.小肠出血的治疗
(一)支持治疗
对于小肠出血患者，特别是急性大出血患者的治疗西甲硅油乳剂主要治疗的疾病是，在明确诊断之前，应首先进行复苏。 首先，必须根据患者的临床状况、循环容量丢失程度、出血率、年龄、并发症等给予适当的补液和输血治疗，以维持生命体征，为病因诊断创造条件。 大多数慢性或间歇性出血的患者都会有不同程度的缺铁性贫血，因此建议补充铁剂来纠正贫血。
(2)内镜治疗
小肠镜的出现使得小肠出血的治疗更加准确有效，因为可以在内镜直视下进行止血治疗。 治疗方法可结合当地医疗条件和医生对技术的熟悉程度。 可选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等治疗方法。 硬化剂注射可用于异位静脉曲张和蓝色橡胶大疱性痣综合征。 内镜止血治疗后，小肠出血会有一定的复发率，尤其是血管扩张性病变的发生率更高。 一项荟萃分析报道，小肠血管舒张病变内镜下止血后，平均随访22个月的再出血率为45%[31]。 小肠血管舒张病变再出血的危险因素包括病变数量、年龄>65岁、空肠病变位置、合并心血管疾病、合并慢性肾脏疾病、使用抗凝剂和输血。
(3)血管造影下栓塞
主要用于小肠急性大出血。 方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微弹簧圈栓塞、或联合明胶海绵或聚乙烯醇栓塞。 这种治疗快速有效，但可能会发生小肠坏死，必须密切监测。 目前关于血管造影栓塞治疗小肠出血的报道较少。 一项纳入15项研究、共309名下消化道出血患者的综述报道，血管造影栓塞的成功率为82%，但大多数病例并非小肠出血。 [32]。
(4)药物治疗
若出血病灶位置不清或病灶弥漫，不宜采用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗，若治疗无效，可考虑药物治疗。 小肠出血药物治疗的研究有限。 性激素药物已被证明无效。 生长抑素及其类似物和沙利度胺()有一定作用。
1.生长抑素及其类似物：
生长抑素及其类似物广泛用于急性消化道出血的短期治疗。 长期使用对胃肠道毛细血管扩张、蓝橡胶大疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用。 其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。 推荐用法：首先皮下注射奥曲肽100μg，3次/d，共4周。 第2周起，使用长效奥曲肽20mg，每月一次肌注，疗程6个月； 或兰瑞肽（一种长效生长抑素八肽类似物）90 mg，每月肌内注射一次[33]。 回顾性分析显示，长效奥曲肽对胃肠道血管舒张病变引起的出血有一定的治疗作用，其中40%有完全缓解，32%有部分缓解； 年龄>65岁、男性、使用抗血小板药物、慢性阻塞性肺疾病和慢性肾衰竭可能是与无反应相关的独立因素[34]。 最近的一项荟萃分析综合了4项生长抑素治疗胃肠道血管舒张病变的回顾性研究，结果也表明奥曲肽是有效的[31]。
2.沙利度胺：
它是一种谷氨酸衍生物，对血管舒张引起的小肠出血有效，这可能与其抗血管生成作用有关。 推荐用法：沙利度胺 100 mg，每日一次或分次服用。 目前只有一项随机对照临床研究，纳入了55名胃肠道血管舒张病变引起出血的患者。 结果显示，沙利度胺（100 mg/d）治疗4个月的有效率为71.4%，显着较高。 与铁剂对照组（3.7%）相比[35]。 服用沙利度胺一年后不良反应发生率为71.4%[35]，主要包括便秘、乏力、头晕、外周水肿等。 其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺对胎儿有严重致畸作用，育龄妇女禁用。
(5)手术治疗
随着内镜技术的不断发展，手术治疗已不再是小肠出血的一线治疗方法。 但对于小肠肿瘤、保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻、不明原因反复出血等仍需手术治疗。 手术探查的难点在于很难发现小肠腔内的微小病灶，尤其是血管舒张病灶，因此可能会出现术后再出血。 术中内镜检查有助于明确小肠出血的原因，提高疗效。
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完整的患者，可考虑重复常规内镜检查（强烈推荐，低质量证据）。
2. 如果两次常规内窥镜检查未能确定出血原因，下一步应检查小肠（强烈推荐，中等质量证据）。
3.胶囊内镜是常规内镜检查阴性且疑似小肠血管疾病或粘膜疾病出血患者的首选检查方法（强烈推荐，证据质量中等）。
4.小肠CT血管造影是常规内镜检查阴性、疑似梗阻、疑似小肠肿瘤或其他疾病出血或胶囊内镜检查阴性患者的首选影像学检查方法（强烈推荐，极低质量证据）。
5.优先考虑小肠镜检查一般用于有胶囊内镜禁忌症、出血量较大或正在考虑内镜治疗的患者（强推荐级别、高质量证据级别）。
6.对于上述多种检查方法无法明确病因或无法进行肠镜检查，且反复出血严重影响生活质量或生命的患者，建议手术探查和术中内镜检查（强推荐级别，低质量证据）等级） 。
7.对于胶囊内镜或肠镜检查发现活动性出血病灶，同时伴有进行性贫血或活动性出血的患者，如有可能应采用内镜止血治疗（强烈推荐，极低证据质量）。
8.内镜治疗措施应根据当地医疗状况、患者病因及治疗反应综合确定（推荐级别为条件推荐，证据级别为中等质量）。
9. 如果出现持续性或反复性出血，或无法定位出血灶，建议补铁、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）（强烈推荐，证据质量中等）。
10.对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，首选血管造影，可立即进行栓塞（强烈推荐，低质量证据）。
作者：谢伟芬、石健
参与讨论和修改（按姓氏拼音排序）：陈伟昌、陈宗友、方敬源、葛志正、郭晓忠、韩英、季峰、李建生、李经南、卢伟、卢斌、苗飞, 钱家明, 沉锡忠, 史健, 史瑞华, 田德安, 庹壁光, 王方宇, 王健, 谢维芬, 杨云生, 杨长青, 尤苏宁, 袁耀宗, 钟良, 邹多武
